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GENU VARO E GENU VALGO NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA

GENU VARO E GENU VALGO NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA

Perguntas e respostas sobre as "pernas arqueadas" e "joelhos em tesoura"



1- COMO É O DESENVOLVIMENTO DOS MEMBROS INFERIORES DA CRIANÇA, DO NASCIMENTO AOS 8 ANOS?

Toda criança nasce com as chamadas pernas arqueadas - genu varo - e a medida que vão crescendo esta deformidade vai diminuindo. Quando a criança inicia a marcha de forma precoce ou apresenta uma obesidade, a deformidade pode se tornar um pouco mais acentuada.
De forma natural e espontânea esta deformidade irá se corrigir nos próximos meses, se tornando normal por volta dos dois anos em média.
A parir dos dois anos existe uma tendência da defomidade se iverter, e se tornar o chamado joelho em tesoura - genu valgo - que também ocorre de forma fisiológica, e também se corrigi de forma natural e progressiva. O período de maior itensidade ocorre entre os dois anos e meio até os quatro anos, em média.

fig 1: demonstra que a deformidade em varo é mais acentuada ao nascimento e que se inverte ao redor dos dois anos, e se torna normal por volta dos 8 anos.



2- É NECESSÁRIO ALGUM TRATAMENTO DURANTE ESTE PERÍODO?

Com foi dito essas deformidades são fisiológicas, e apesar de não ocorrerem em todas as crianças vão se corrigir de forma natural e espontânea. Não existe a comprovação científica que palmilhas, botas ou órteses alteram a evolução natural destas deformidades ditas de fisiológicas.

fig 2: a primeira figura coresponde a rotação interna dos membros inferiores, que também é bem comum de ser vista na primeira infância, a segunda corresponde ao genu varo e a terceira ao genu valgo.



3- QUANDO É NECESSÁRIO UMA AVALIAÇÃO EM RAZÃO DESTAS DEFORMIDADES?

A avaliação ortopédica passa a ser necessária quando a criança ultrapassa estes limites pré estabelecidos de normalidade. Como exemplo, aquela criança que chega aos 30 meses ainda com um acentuado arqueamento das pernas deve ter um diagnóstico diferencial com outras patologias, que também podem ocorrer nessa faixa etária e que não correspondem a um genu varo fisiológico.
Da mesma forma naquelas crianças que ultrapassam aos oito anos e ainda possuem um genu valgo acentuado, necessitarão de um acompanhamento mais de perto de um especialista.
É claro que as idades não são fixas, e podem variar de criança para criança.

fig 3: genu valgo fisiológico normal.



4- QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS COMUM NAS PERNAS ARQUEADAS DITAS NÃO FISIOLÓGICAS?

No passado não muito distante era muito comum as deformidades por carência de cálcio - chamado Raquitismo carencial. Entretanto nos dias atuais ja não mais tão freqüentes.
Normalmente devemos afastar uma patologia chamada Doença de Blount. Este problema acomete a placa de crescimento interna da tibia levando a uma importante deformidade em varo, onde normalmente o tratamento cirúrgico se impôem.

fig 4: acentuada deformidade em varo das pernas provocada pela Doença de Blount.



5- ATÉ QUANTO O VALGO DO JOELHO É NORMAL?

Após os 8 anos existe uma tendência que o menino tenha as pernas neutras ou retas a um ligeiro varo ou levemente arqueadas. As meninas tendem a ter os joelhos em leve valgo, que é normal até os 7 a 8 graus.
Deformidades em valgo acima dos 10 graus são consideradas patológicas e devem ser tratadas.Esta deformidade a longo prazo além de ser anti-estética vai levar a uma sobrecarga ao nível do chamado compartimento lateral do joelho, podendo levar futuramente a uma osteoartrose.

fig 5: acentuada deformidade em valgo dos joelhos.



6- O QUE DEVE SER FEITO ENTÃO APÓS ESTA IDADE?

Após os 8 anos a chance de ocorrer uma correção espontânea é mínima e assim o tratamento cirúrgico é o mais indicado.
O uso de órteses corretivas não trazem uma melhora significativa a estas deformidades.
A opção cirúrgica mais indicada é a chamada hemiepifisiodese. Neste procedimento é relizada de forma temporária a parada de crescimento do lado deformado, sendo que após a regularização do quadro a cirurgia é revertida com a retirada do material que provoca a hemiepifisiodese.

fig 6: hemiepifisiodese bilateral tratada com uma placa em formato de 8.

Alongamento do Calcâneo para Tratamento do Pé Plano Valgo Neurológico

Alongamento do Calcâneo para Tratamento do Pé Plano Valgo Neurológico

O arco longitudinal normal se desenvolve na maioria das crianças entre os três e os cinco anos de idade, mas em 4% da população o pé plano persiste até os 10 anos(10,17).
Esta diminuição da altura do arco longitudinal plantar é genericamente chamada de pé plano. Se a depressão do arco é acompanhada de eversão do retropé e abdução do antepé, denomina-se de pé planovalgo(10).
O pé plano valgo adquirido de origem neurológica é mais comumente encontrado nos casos de Paralisia Cerebral do tipo Diplegia espástica. Na Mielomeningocele também podemos encontrar com frequência pacientes com esta deformidade(20).
O trabalho com maior seguimento de bons resultados para o tratamento do pé plano valgo foi escrito por Evans(6), utilizando como técnica a osteotomia de alongamento da coluna lateral do pé. Entretanto, Evans(6) acreditava que não conseguiria os mesmos bons resultados em pacientes com desequilíbrio muscular, por isso contraindicava este procedimento cirúrgico para pacientes com Paralisia Cerebral (PC) e Mielomeningocele.
Foi apenas após o trabalho escrito por Mosca em 1995(12), que esta técnica se popularizou e se difundiu entre os ortopedistas.



As indicações parar osteotomia de alongamento do calcâneo, ou para qualquer procedimento corretivo nos pés planos valgos, devem ser limitadas aos pacientes que não obtiveram melhora com tratamento conservador e aos que apresentam dor, calosidades e/ou ulcerações sob o tálus que esteja fixo em flexão plantar. Deve se ter em mente, que estes pacientes também podem apresentar contratura associada do tendão de Aquiles, os quais devem ser alongados de forma simultânea(13).
A osteotomia posterior de deslizamento medial do calcâneo pode melhorar a aparência clínica do valgo do retropé, mas não corrige a deformidade do complexo articular subtalar(13).
Andreacchio(2), defende a técnica de osteotomia de alongamento em relação à artrodese subtalar quando a deformidade é moderada e flexível, pois preserva a mobilidade do pé. A presevação da mobilidade da articulação subtalar, segundo os autores, reduz a progressão futura para uma artrose degenerativa. Os autores advogam a técnica cirúrgica de artrodese para os casos de pacientes não deambuladores, com deformidade severa e com deformidades anatômicas associadas.




REFERÊNCIAS

1. Alman B.A., Craig C.L., Zimbler S. Subtalar arthrodesis for stabilization of valgus hindfoot in patients with cerebral palsy. J Pediatric Orthop; 13: 634-641,1993.
2. Andreacchio A., Orellana C.A., Miller F., et al. Lateral column lengthening as treatment for planovalgus foot deformity in ambulatory children with spastic cerebral palsy. J Pediatric Orthop; 20 (4): 501-05, 2000.
3. Bordelon R.L. Flat foot in children and young adults. In: Mann RA, Coughlin MI. Surgery of the foot and ankle. St. Louis: Mosby: 717-41, 1993.
4. Bosmajian J.V., Stecko G. The role of muscles in arch support of the foot: An electromyography assessment study. J Bone and Joint Surg; 45(A): 1184-90, 1963.
5. Danko A.M., Allen B.J., Pugh L.B.S., et al. Early graft failure in lateral column lengthening. J Pediatric Orthop; 24(6): 716-720, 2004.
6. Evans D., Wales B. Calcaneo-valgus deformity. J Bone and Joint Surg [Br]; 57(B): 270-278,1975.
7. Faria J, Galvão S., Ramos P., et al. O tratamento cirúrgico do pé valgo pela técnica do alongamento do calcâneo. Rev Bras Ortop; 36(6): 201-204, 2001.
8. Galvão S: “Pé plano valgo”. In Ortopedia e traumatologia: Princípios e prática. São Paulo, Artmed, 521-530, 2003.
9. Jeray K.J., Rentz J., Ferguson R.L. Local boné-graft technique of subtalar extraarticular arthrodesis in cerebral palsy. J Pediatric Orthop; 18: 75-80, 1998.
10. Lima A.L., Araújo C., Lima C.L.A. Pé plano valgo e navicular acessória. Clínica ortopédica; 4(3): 541-550, 2003.
11. Miranda R.M., Peres A.E., Torres J.M. Tratamento cirúrgico do pé plano valgo: técnica pessoal. Rev Bras Ortop; 28(6):417-421, 1993.
12. Mosca V.S. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot: Results in children who had severe symptomaticflat foot and skewfoot. J Bone and Joint Surg [Am]; 77: 500-512, 1995.
13. Mosca V.S., Fucs P.M.M.B.: “Pé plano flexível e coalizão tarsal”. In: Atualização em conhecimentos ortopédicos: pediatria. São Paulo, ed. Atheneu, 245-251, 2002.
14. Ragab A.A., Stewart S.L., Cooperman D.R. Implications of subtalar joint anatomic variation in calcaneal lengthening osteotomy. J Pediatric Orthop; 23(1), 79-83, 2003.
15. Saltzman C.L., Fehrle M.J., Cooper R.R., et al. Triple arthrodesis: Twenty-five and fourty-four year average follow-up of the same patients. J Bone and Joint Surg [Am];
81(A), 1391-1402, 1999.
16. Schnepp J. Pied plat valgus statique. In: Encyclopédie medico-chirurgicale 14110 A. Paris, Editions Techniques, 1986.
17. Staheli L.T., Chew D.E., Corbett M. The longitudinal arch: A survey of eighty hundred and eighty-two feet in normal children and adults. J Bone and Joint Surg [Am]; 69A: 426-8, 1987.
18. Sullivan J.A. Pediatric flat foot: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg;
44:53, 1999.
19. Tachdjian M.O. Flexible pes planovalgus (flat foot). In: The child’s foot. Philadelphia, WB Saunders, 556-97, 1985.
20. Tachdjian M.O. “Sistema neuromuscular: O pé e o tornozelo”. In: Ortopedia pediátrica. São Paulo, Manole, p.1693,1995.
21. Tenuta J., Shelton Y.A., Miller F.: Longterm follow-up of triple arthrodesis inpatients with cerebral palsy. J Pediatric Orthop; 13: 713-716, 1993.
22. Theologis T.N., Gordon C., Benson M.K. Heel seats and shoe wear. J Pediatric Orthop; 14: 760-762, 1994.

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Pé Torto Congênito - Método de Ponseti

Qual a causa do Pé Torto Congênito?

Os pais se sentem inicialmente culpados pela deformidade que a criança apresenta nos pés ao nascer. Entretanto, os médicos acreditam que este problema não foi causado por nada que os pais tenham feito ou deixado de fazer durante a gestação materna.

A causa do Pé Torto não é exatamente bem esclarecida pelos médicos. Sabemos que o problema é mais comum em determinadas famílias. A incidência de crianças nascidas com pé torto é de 1 entre 1000 nascimentos. A chance de se ter um segundo filho com mesmo problema é de 1 em 30. Por isso não há necessidade dos pais se sentirem culpados pelo problema que a criança apresenta ao nascer.

Qual o futuro da criança que apresenta Pé Torto?



A criança que é tratada corretamente pelo método desenvolvido pelo Dr. Ponseti, conhecido professor norte-americano, apresenta ótimos resultados funcionais, próximos da normalidade. Entretanto alguns estigmas da doença vão persistir mesmo após o tratamento bem sucedido:

1 - O tamanho final do pé de uma criança com Pé Torto é sempre menor que um pé normal, assim como a panturrilha apresenta também um menor diâmetro. Entretanto, encurtamentos da perna não são significativos.

2 - Estudos a longo prazo, em pacientes tratados pelo método de Ponseti, demonstram que estas crianças não terão dificuldades para participar de atividades físicas regulares no futuro.


Como é realizado o método de Ponseti?



As crianças são submetidas a manipulações suaves e a colocação de aparelhos gessados longos, trocados semanalmente pelo médico assistente.
As correções são progressivas e graduais, havendo normalmente a necessidade do uso de 6 à 10 aparelhos gessados.
Os gessos são colocados no ambulatório e retirados em casa pela familia.
Após este período inicial, a criança é submetida a pequeno procedimento cirúrgico, com o objetivo de realizar a tenotomia do tendão de Aquiles. Este procedimento é realizado em Centro cirúrgico com a criança anestesiada.





O que acontece após a cirurgia?
Após 3 semanas o gesso é retirado no ambulatório e os pais são encaminhados para a confecção de uma órtese, que em nosso meio é conhecida como órtese de Dennis-Brown.
Atualmente como avanço, utilizamos mas comumente a órtese de Dobbs, que permite uma maior mobilidade da criança facilitando o uso por parte dos pais.
É extremamente importante que os pais participem ativamente, pois a retirada precoce da órtese pode levar a recidiva da deformidade e com isso a necessidade de procedimentos cirúrgicos mais extensos, que acabam levando a maiores sequelas a criança.




Por quanto tempo a órtese vai ser utilizada?

Nos primeiros três meses subsequentes da cirurgia a órtese deve ser utilizada 23 horas por dia. Após este período inicial, a órtese deve ser utilizado apenas no período noturno, até a criança completar 4 anos de idade.

É importante o uso da órtese de Dennis-Brown/Dobbs?

Estudos a longo prazo demonstram que a recidiva da deformidade está intimamente relacionada ao não uso correto da órtese.

segunda-feira, 6 de agosto de 2012

Metatarso Varo na Criança.

O que é isso?

Metatarso aduto (MTA) ou varo é uma condição que é comumente visto em recém-nascidos e lactentes jovens, onde o antepé está torcido para dentro em relação ao retropé (ou calcanhar). Varo metatarso aduto e Metatarsos são termos usados ​​como sinônimos, e alguns médicos chamam os adductovarus metatarso condição.. Alguns puristas argumentam que existem diferenças sutis, mas a maioria dos médicos a partir de um ponto de vista prático não pode e não encontrar uma necessidade de distingui-los clinicamente.

fig 1 - metatarso varo na imagem abaixo

Na MTA, o antepé está voltado para dentro, enquanto o retropé (ou calcanhar) é normal.  Se o retropé está envolvido, torna-se um problema mais sério. Se o aduto antepé ou varo está associado com valgo retropé, é chamado um skewfoot. Se o aduto antepé está associado com retropé varo e tornozelo  eqüino, onde o pé apontando para baixo, o problema é um pé torto.

O que causa a MTA?

 MTA é muito comum no recém-nascido, e é geralmente devido aos pés de ser "embalado" no útero nessa posição.  A adução do antepé, nesta fase, é muito flexível, e com liberdade de movimento, esta condição postural do MTA geralmente melhora ao longo dos próximos 6 a 12 semanas.

  Em cerca de 15% dos casos, a posição aduzido do antepé não melhorar. Na verdade, a deformidade torna-se menos flexível.Um vinco começa a aparecer na borda medial do pé e uma "colisão" ósseo na borda lateral do pé, à direita no cruzamento do antepé e retropé. Este é o MTA clássico que pode requerer tratamento. Em alguns casos, em vez de corrigir, persiste ou piorar, formando a deformidade típica do metatarso aduto.

 O que o seu médico fazer sobre isso?

  MTA que é diagnosticada no nascimento não requer tratamento.  É geralmente postural, e com o crescimento, o MTA resolve-se espontaneamente ao longo de um período de 6 a 12 semanas. Se o antepé aduto é grave, o médico pode prescrever exercícios de alongamento que ele vai te ensinar a fazer em casa sobre o bebê. Os raios X são geralmente não é necessário, a menos que o médico suspeitar de alguma outra coisa.

 Após cerca de 3 a 4 meses de observação e exercícios de alongamento, se o aduto antepé não melhorar, o tratamento pode ser necessário.As opções de tratamento são os seguintes:

1.  Sapatos corretivos
2.  Troca de gessos seriados
3.  Órtese corretiva

Sapatos Corretivos (sapatos outflare) são apropriadas para os casos muito leves e flexíveis apenas. Eles não são usados ​​frequentemente neste momento porque, se o antepé aduto é muito leve e muito flexível, por que tratá-lo?
Gessos em série são reservados para os casos mais graves e rígidos, e consiste de peças moldadas a cada uma ou duas semanas até à correção é obtido (que é geralmente de 3 a 4 conjuntos de moldes), seguido por sapatos de correcção para segurar a correcção para a cerca de 3 meses.
Mais recentemente as órteses corretivas se tornaram muito populares, pois ela aborda os problemas associados com os gessos. O ortese de Wheaton é uma cinta pronta termoplástico que permite uma correção da maioria dos casos de MTA (excepto para o mais grave). O médico ensina o pai na utilização da cinta, que pode ser removido duas vezes por dia, se necessário. É bem conveniente, menos trabalhoso do que gessos e muito eficaz.  A correcção é geralmente obtida em 4 a 6 semanas, após o que a cinta é usado durante a noite apenas para cerca de 3 meses para segurar a correcção.


fig 2 -  ortese de Wheaton

O que pode ser esperado com o tratamento?

 Como indicado acima, sem tratamento, 85% de MTA resolver-se espontaneamente. Subsiste 15%, que necessita de tratamento. O seu médico decidirá com você em termos de tempo e modo de correção, seja por gessos seriados ou órtese corretiva. Uma vez que a correção tenha sido obtida, a recorrência é improvável.